REGISTROS NO PRONTUÁRIO

REGISTROS DE ENFERMAGEM

Enfª Edinéa Maia

Registros de Enfermagem:

Considerações gerais:

O registro representa a comunicação escrita dos fatos essenciais, de forma a manter uma história contínua dos acontecimentos ocorridos durante um período de tempo. Vários registros são mantidos pelos serviços de saúde, além dos registros dos pacientes. Ex: registros de nascimento, informações relativas as doenças de notificação compulsória e registros pertinentes à legislação que regulam o uso de narcóticos.

Um registro de enfermagem é uma comunicação escrita que documenta de modo permanente informações relevantes sobre os cuidados de um paciente. Um exemplo é o registro clínico ou prontuário.

Anotações de enfermagem:

COREN/PR ( 1997) a anotação é o registro feito pela equipe de enfermagem no prontuário referente aos cuidados, por meio do relato dos fatos ocorridos com ele, tais como: assistência prestada, exames realizados ou justificativa da não realização deles, cuidados planejados e reação do cliente frente ao tratamento e exames.

O Prontuário do Paciente:

O registro de uma pessoa ou prontuário constitui uma anotação escrita da história de sua saúde, seus problemas de saúde, das medidas preventivas , diagnósticas e terapêuticas criadas para ajudá-lo na atenção as suas necessidades de saúde e em sua resposta a essas medidas, enquanto permanecer como paciente nesse serviço.

Categorias de informações transmitidas no registro de enfermagem:

• Medidas terapêuticas executadas por vários membros da equipe de saúde;
• Medidas prescritas pelos médicos e executadas pela enfermagem;
• Procedimentos de enfermagem que atendam as necessidades humanas básicas do paciente;
• Observações relativas e pertinentes ao paciente;
• Respostas específicas à terapia e a assistência;
• Registro dos ensinamentos dados e recebidos pelos pacientes (alguns casos).

Prontuário médico ou prontuário do paciente:

• É a história resumida de vida de um doente , e de sua doença contendo:
• Identificação individual e pessoal;
• Origem do mal;
• Diagnóstico provisório, definitivo e outros;
• Tratamento;
• Evolução ;
• Resultado final.

Utilidade do prontuário;

Mac Eachern considera o prontuário como o “pulso do hospital”. Para ele um hospital sem prontuário é como “um relógio sem ponteiros”

O prontuário é uma documentação de grande valor para: paciente, médico, hospital, equipe de saúde,...

Valor do prontuário para o paciente:

• É útil porque todos os dados contidos possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência para setores de outra especialidade.
• Representa para o paciente, o grande instrumento de defesa em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos.

Valor do prontuário para o médico:

• Um instrumento de valia para diagnóstico definitivo e tratamento eficiente;
• Um documento de maior valor para defesa de sua atividade profissional;
• Auxilia o médico legista a fornecer laudos;
• Define a competência profissional dos integrantes da equipe.

Valor do prontuário para o hospital:

• Reduz o uso indevido de equipamentos e serviços evitando repetição de exames;
• É o documento de maior valor para defesa nas acusações;
• Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado;
• Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital;

Condições para um bom prontuário:

• Consciência da importância;
• Responsabilidade profissional;
• Desejo de ser útil;
• Definição clara das funções;
• Clareza da escrita.

Papel dos Registros:

O registro de um paciente é um requisito legal em qualquer serviço de saúde. Para a enfermagem a documentação assegura um registro do processo de enfermagem para prestação dos cuidados individualizados ao doente. A avaliação inicial é registrada na coleta de dados, onde os diagnósticos de enfermagem serão dados de acordo com os problemas identificados.

Finalidades do Registro no Prontuário do Paciente:

• Comunicação;
• Ensino;
• Avaliação;
• Pesquisa;
• Auditoria;
• Documentação legal;
• Reembolso.

Comunicação

O registro serve como veículo através do qual os membros da equipe de saúde participam suas contribuições para os cuidados do paciente. Através desta comunicação podem ser determinados quais os resultados esperados mensuráveis e quais as intervenções que devem ser eliminadas ou alteradas, ou se são oportunos novos resultados e intervenções.

Ensino

O registro da história do paciente, orientação médica e resposta às terapias é um excelente recurso para o ensino de profissionais de enfermagem, médicos, nutricionistas, assistentes sociais e membros de outras áreas de saúde, sobre pacientes com problemas semelhantes.

Avaliação:

O registro do paciente é uma fonte inestimável de dados que os profissionais de enfermagem usam para identificar diagnósticos de enfermagem e planejar estratégias de cuidados apropriados . O registro contém dados para explicar e confirmar observações e refutar interpretações e serve como método para detectar a resposta do doente ao tratamento e, consequentemente, como meio de avaliar a qualidade dos cuidados prestados.

Pesquisa:

Dados estatísticos relacionados à freqüência de distúrbios clínicos, complicações, uso de tratamentos médicos e de enfermagem específicos, óbitos e recuperação após uma enfermidade, podem ser reunidos no registro do paciente. Esses registros são uma fonte valiosíssima para a descrição das características da população de pacientes que se utiliza de um órgão de saúde em particular.

Auditoria:

Existem padrões de informações a serem encontrados no prontuário do paciente, tais como indicações sobre o planejamento de alta e orientação adequada do paciente. Os profissionais fazem regularmente auditorias durante o ano para determinar o grau de cumprimento dos padrões assegurados de qualidade.

Documentação Legal:

O prontuário de um paciente é um documento legal se for usado como prova em uma corte de justiça. O seu conteúdo documenta o nível de cuidados fornecidos a um paciente. Em muitos estabelecimentos o paciente tem o direito de rever seu prontuário. Entretanto, este geralmente é propriedade do órgão de saúde.

Reembolso:

Os pagadores insistem em que seja registrado com clareza o porquê, onde, como, o quê e quem dos serviços prestados. A falta dessa documentação pode ser causa de interrupção de financiamento a determinado doente e consequente interrupção do tratamento. O registro clínico é a fonte principal de manutenção dos abonos, bem como as informações sobre o tratamento, que prova que os serviços foram prestados. Dados sobre medicação, equipamento utilizado e qualquer outra informação pertinente deverão ser registrados.

O que Registrar:

É necessário sabermos fazer a diferença do que deve ser registrado e o que pode ser omitido. Tudo que for relevante para avaliação e documentação do próprio cliente de enfermagem e de modo mais abrangente, para a área de saúde, deverá ser registrado

Evidências do Registro Efetivo:

• Investigação inicial- o que foi observado;
• O que foi referido pelo cliente/família;
• Sinais e sintomas observados na pessoa;
• Problemas levantados;
• Intervenções planejadas/realizadas;
• Evolução do cliente;
• Resultados esperados;
• Detalhar alterações como: dor, edema, vômitos...

Como Registrar:

• Imediatamente após o fato ocorrido, obedecendo:
• Exatidão;
• Brevidade;
• Legibilidade;
• Identificação;

Itens facilitadores (Alfaro-Lefevre)

• Registre logo que possível, não confie na memória
• Seja objetivo sem julgar valores
• Dados subjetivos registre-os entre aspas; “mãe refere...” .“O marido afirma que...”.
• Mantenha registros curtos e dados atuais
• Comunique e registre dados anormais

• Registre ações importantes
• Registre as variações da normalidade
• Registre qualquer ação tomada
• Enfoque problemas significativos
• Seja específico.Não use termos vagos
• Nunca deixe linhas em branco
• Registre o fracasso ou a recusa do cuidado
• Registre com organização.

Organização dos registros:

• A organização dos registros fornece a obtenção de um quadro nítido da situação de saúde do cliente.
• Formas de organização mais encontradas:
• SOAP- dados subjetivos, objetivos, plano de ação
• DAR- dados, ação e resposta
• PIA- problema, intervenção e avaliação.
• Cefalocaudal: segue a linha cefalocaudal para facilitar a memória na organização dos registros.
• Problemas mais frequentes: segue metodologia específica direcionada para os problemas mais encontrados.
• Sistemas: método de agrupamento que subsidia a equipe médica- sistema respiratório; cardiovascular; nervoso; tegumentar; gastrintestinal; geniturinário; músculo-esquelético.

SOAP

• Subjetivo- informações relatadas pelo paciente/cliente. Ex: o paciente descreve um sintoma como dor.
• Objetivo- dados observados pelo profissional. Ex: achados físicos, resultados de exames.
• Ação- intervenção de enfermagem. Através da avaliação das informações.
• Plano de cuidados- elaborado pelo enfermeiro. Deve incluir prescrição específica direcionada para o problema do paciente.

DAR:

• Dados relevantes do cliente.
• Ações prescritas pelo enfermeiro que deverão ser implementadas.
• Respostas do cliente, após intervenção de enfermagem.

PIA:

• Problemas relatados.
• Intervenções planejadas.
• Avaliação da ação de enfermagem.

Regras gerais para anotações de enfermagem

• Escreva de modo exato, completo, conciso e legível.
• Utilize termos técnicos usuais por extenso. Só use abreviaturas convencionais.
• Inicie as anotaçãoes mencionando corretamente a data e o horário (horas e minutos) da relização de cada procedimento.
• Registre todas as ocorrências com o cliente durante o seu turno de trabalho.
• Observe a redação, a ortografia e a caligrafia usando sempre a terceira pessoa gramatical.
• Utilize termos objetivos e descritivos, sempre relatando o que foi visto ou sentido e não a sua interpretação pessoal.
• Não anotar medicamentos ou cuidados realizados por outra pessoa, e nunca assinar por dupla ou pela equipe de enfermagem.
• Assinar (nome legível) por o número do COREN e passar um traço na linha restante.

Aspecto legal das anotações de enfermagem

Não são permitidas rasuras nem linhas em branco entre uma e outra anotação. Rasuras caracterizam alteração de registros feitos. Quando percebido erro na escrita, escreva a palavra “digo” entre vírgulas, citar o termo correto e seguir redigindo a anotação.

Prescrição de enfermagem

É a determinação das intervenções a serem realizadas pela equipe de enfermagem, redigida pelo profissional enfermeiro, com o objetivo de direcionar e individualizar o cuidado, proporcionando a continuidade, comunicação e avaliação do cuidado, para obtenção dos resultados esperados.

Lei nº 7.498, regulamenta o exercício profissional da enfermagem, a prescrição de enfermagem é atividade intransferível do enfermeiro

Os registros da prescrição de enfermagem deverão conter:

Ação descritiva a ser realizada, com o verbo no infinitivo (ex: verificar, observar)

Quando (ex: após o banho, antes do café)

Freqüência (ex: 3 vezes ao dia, manhã)

Intervalos ( de 8 em 8 horas)

Data em que foi redigida.

Assinatura legível e COREN.

Pontos a serem observados na prescrição de enfermagem

• Realidade do cuidado.
• Recursos disponíveis.
• Metas de curto e de longo prazo.
• Monitorar o estado de saúde do paciente.
• Minimizar riscos.
• Resolver ou controlar um problema.
• Auxiliar nas atividades de vida diária.
• Proporcionar cuidado e conforto.
• Promover a saúde e a independência.

Evolução de enfermagem

É o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional (Horta, 1979).

Para realizar a evolução é necessário avaliar, ter um referencial para analisar as reações do cliente a partir das metas esperadas, tais como: parâmetros dos sinais vitais, presença ou ausência de infecção. Estes referenciais devem estar claros e ser do conhecimento de toda equipe de enfermagem.

Limites legais da enfermagem

Padrões de assistência

Uma das funções da lei aplicada à prática de enfermagem é definir padrões de assistência que os profissionais de enfermagem devem propiciar ao cliente/paciente.

EUA,Canadá: aprovação dos estatutos da prática de enfermagem que estabelecem as exigências educacionais para os profissionais de enfermagem distinguindo a sua prática da prática médica.

Padrões de assistência: são diretrizes para determinar se um profissional de enfermagem teve um desempenho apropriado.

Os manuais de normas e procedimentos de enfermagem: são regras específicas escritas por membros da equipe de enfermagem e aprovadas pela instituição empregatícia, que detalham como os profissionais de enfermagem devem realizar suas tarefas.

Importância dos padrões de assistência para enfermagem

Num processo de imperícia os padrões podem ser usados para determinar se um enfermeiro agiu como qualquer um razoavelmente prudente, com o mesmo nível de formação e experiência agiria. Se ficar provado que ele não seguiu padrões aceitos de assistência, como os determinados pela legislação, e pelas normas e padões da instituição empregatícia, a responsabilidade legal é clara.

Responsabilidade legal em enfermagem

Negligência: é deixar de fazer algo que uma pessoa razoável faria.

Ex: não checar uma medicação administrada.

Imprudência: é fazer algo de forma impensada trazendo danos à saúde do cliente.

Ex: esquecer uma gaze dentro de um ferimento e causar infecção.

Invasão de privacidade: todos os aspectos de assistência ao paciente , devem ser livres de publicidade não requisitada ou de exposição ao exame público

Ex: liberação de informação não autorizada pelo paciente.

OBS: Só em caso de ameaça ou benefício à saúde pública pode ser anulado o direito à privacidade.

Difamação de caráter: qualquer comunicação divulgada sobre uma pessoa que cause prejuízo à sua reputação é considerada calúnia (escrita) ou difamação (oral).

Ex: dizer ao paciente ou escrever um comentário que o médico é um incompetente.

Ofensa: é um ato intencional para provocar medo na vítima. Ex: coagir um paciente a tomar um medicamento que ele não deseja.

Agressão física: é o toque deliberado, raivoso ou negligente do corpo do outro, de qualquer coisa que a pessoa esteja usando ou segurando. Ex: choque elétrico usado no passado em pacientes psiquiátricos.

Imperícia: é qualquer conduta profissional imprópria, uma falta de habilidade irracional ou fidelidade aos deveres profissionais, prática nociva ou conduta ilegal ou imoral (Creighton, 1986).

Ex: executar de forma errada um procedimento que venha causar danos ao paciente.

Consentimento informado.

Um formulário assinado de consentimento é requisitado para qualquer procedimento potencialmente arriscado, como uma cirurgia, tratamento quimioterápico, e experimento envolvendo pacientes. O consentimento só é válido se for dado voluntariamente e a pessoa que autoriza for adulta e mentalmente competente.

Prontuário: “ uma segurança para os médicos cultos e conscientes, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra as reclamações e os caprichos dos clientes descontentes” Lacassagne

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http://www.unifesp.br/acta/artigo.php?volume=25&ano=2012&numero=2&item=2