Este é um exemplo de estudo de caso. O ideal é pedir para o aluno destacar os problemas, agrupá-los por similaridade e depois fazer a "inferência" dos diagnósticos e complicações potenciais.
18/08/08, ás 8h. Aos 67 anos, internada há quase dois meses, com o DM de AVCI. Calma, consciente e bem orientada. Disártrica, sendo que na maior parte das vezes não a compreendemos, o que muito lhe aborrece. Acamada, com parestesia no dimídio E. Também tem apresentado engasgos freqüentes, até com pouca quantidade de líquidos. Tem tosse produtiva com expectoração amarelada. Vem trocando a noite pelo dia, o que tem abalado muito a sua única filha e cuidadora. Por vezes ele se mostra aborrecida e demonstra não gostar de ser mobilizada no leito. Está com uma úlcera de pressão grau IV no cócige, havendo bastante tecido necrótico, esfacelo, bem como exsudato de coloração marrom-esverdeado, de odor bem fétido, em pouca quantidade. Já está com os cotovelos e calcanhares com áreas hiperemiadas. Percebemos lesões epiteliais tipo assadura nas virilhas, onde há o contato constante com a fralda descartável. Tem aceitado pouco a dieta líquido-pastosa e água. Aceita menos ainda quando se engasga, pois parece ficar desmotivada e com medo depois do ocorrido. Vem se mantendo hemodinamicamente estável durante os últimos dias. Na ACP: BCNF, MV quase ausentes em bases, havendo estertores roncantes disseminados.Diurese presente, na fralda, sendo que não evacua há 6 dias. RHA bem diminuídos em todos os cólons.Seu exame laboratorial mais recente indica leucopenia e uma hiperglicemia de jejum em torno de 278microg/dl.CD: VPE. Dra.Maria Mariana Moreira COREN7878
lISTAGEM DIAGNÓSTICA:
DE: Risco de Aspiração
DE: Nutrição Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais
DE: Tensão do Papel de Cuidador
DE: Comunicação Verbal Prejudicada
DE: Risco de Infecção
DE: Integridade da Pele Prejudicada (de risco e real!)
CP: Intestinal
CP: Respiratória
CP: Hiperglicemia
CP: Úlcera de Pressão Grau IV
Não acabou por aqui. Um exercício muito bom é treinar a escrita do chamado "enunciado diagnóstico", em suas duas ou três partes.
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