Evolução e anotação de Enfermagem

Antes eu anotava, a agora, continuo anotando!

Mas porque não tenho feito "evolução de enfermagem"?

Para isso, tenho que estar diariamente em contato com a mesma clientela.

No ano passado, num dos hospitais em que trabalho, só ia para clínica aos fins de semana (sábado ou domingo), como plantonista.

Então, não sabia de nada sobre os clientes, para que eu pudesse comparar o "antes" e o "atual", com relação às reações humanas dos mesmos.

E porque continuo sem "evoluir"?

Porque atualmente tenho sido remanejada de setor de modo constante. Cada dia num local diferente, e...além do estresse de ver gente diferente, com rotina diferente a cada dia, não tenho como ganhar tempo para me sentar e evoluir, mesmo porque a cada dia, são usuários diferentes.

Além do mais, quando se chega num local novo, até nos darmos conta da rotina...

Sinto-me a "mera e arcaica apagadora de incêndio"! Não dá para sistematizar. Tenho mais é que viabilizar com que os pacientes tenham suas medicações em seus respectivos boxes, que se operem, que sejam submetidos a exames, que todos os seus documentos estejam ok, que o relatório para passar o plantão esteja pronto...

Enfim.

Anotar, é o que os técnicos de enfermagem fazem, sem raciocínio clínico (que é da nossa alçada), descrevendo o cliente tal qual se mostra numa fotografia.

Para não me sentir uma total inútil, vou direto à alteração sofrida pelo cliente (como dor, passagem de intra-cath, suspensão de cirurgia), sem traçar comparação alguma do seu quadro clinico.

Fazer o que?

Está aí, mais um fator que concorre contra a operacionalização da SAE: a grande rotatividade dentro da instituição.

Tomara que não demore a ficar mais ou menos fixa num setor, para que eu não "desaprenda"como evoluir corretamente um cliente.

Segue abaixo algumas dicas para se evoluir adequadamente:

NOTA: há anos, em reunião de grupo de estudo, foi unânime que deveríamos evoluir de modo céfalo-caudal, sempre comparando o estado anterior com o atual do cliente.

- Nivel de consciência e orientação

- Grau de dependência

- Avaliação de sinais vitais (incluindo glicemia digital)

- O que o cliente refere (queixas, desejos...)

- O que eu observo e julgo

- Conexões, dispositivos invasivos

- Aceitação hídrica e alimentar

- Se conseguiu dormir

- Funcionamento vesical e intestinal.

Particularmente, faço assim:

"Enfermagem

20/01/10, ás 10 horas. Aos 52 anos, TX renal há 5 anos, internada há 15 dias para tratamento de ITU. Mantida em antibioticoterapia IV. Em autocuidado, consciente e bem orientada, verbalizando claramente. Preocupada porque já está muitos dias sem trabalhar (é autônoma) e deixou uma filha de 6 anos com uma vizinha. Vem se mantendo hemodinamicamente estável, sendo que teve febre ontem à tarde. Algo pálida e com fácies de preocupação. Mantém FAV e MSD, com o frêmito preservado. Recebendo aporte calórico IV por intra-cath em VSCD (local de inserção mais hiperemiado do que ontem). Não consegue aceitar bem a dieta oferecida e nem dormir adequadamente, devido à preocupação supra-citada. Mantém o mesmo edema de tornozelos (++/++++).Tem ingerido mais de 2l de liquidos aos dia. BH ligeiramente positivo (menos de 500 ml). Diurese espontânea presente, havendo disúria, em menos intensidade, hoje. Também relata que hoje já não está com grumos na urina. Evacuação diária presente, com as características que julga fisiológicas. CD: contactuo com a Assistente Social, reforço sobre a importância da alimentação e repouso adequados ao seu reestabelecimento e VPE.

Dra. Josianne Corrêa Cardoso

COREN-PA 73208 Outros colegas falam sobre isso. Veja em: http://enfermagem-sae.blogspot.com/search/label/EVOLU%C3%87%C3%83O%20DE%20ENFERMAGEM